Conduite à tenir en médecine générale : substances psycho-actives et travail

La consommation de substances psycho-actives peut être un sujet délicat à aborder tant pour le patient que pour son médecin. C’est pourquoi il importe de développer de bonnes pratiques relationnelles, qui permettent un dialogue constructif et favorisent, si besoin, une prise en charge dans les meilleures conditions possibles.

Connaitre les différents niveaux d’usage

Définition des niveaux d’usage

Pour toute substance psychoactive, on considère 5 catégories d’usage :

  • Le non usage (ou abstinence) : c’est l’absence de consommation, primaire ou secondaire (après une période de mésusage).
  • L’usage simple (ou à faible risque): c’est une consommation asymptomatique.
  • Le mésusage, qui comprend :
    • L’usage à risque : asymptomatique, mais susceptible d’entrainer à plus ou moins long terme des dommages.
    • L’usage nocif : symptomatique avec des conséquences visibles sur le plan social, psychologique ou médical (répercussions sur la santé, la sécurité, la vie privé et ou le travail) ;
    • L’usage avec dépendance : puissant désir de continuer la consommation malgré les effets néfastes, perte de contrôle ou poursuite de la consommation dans des situations dangereuses, désinvestissement familial et socioprofessionnel, syndrome de sevrage possible lors de l’arrêt.

Critères de mésusage de l’alcool

Usage simple Conduite d’alcoolisation qui ne pose pas de problème tant médical que psychologique ou social, respectant les seuils de l’OMS et hors situations à risque
Usage Conduite d’alcoolisation qui ne pose pas de problème tant médical que psychologique ou social, respectant les seuils de l’OMS et hors situations à risque
Usage à risque Le risque peut être chronique ou aigu.

  • La consommation est supérieure au seuil défini mais elle n’entraîne pas de dommage médical, psychologique ou social.
  • La consommation respecte les seuils de l’OMS mais a lieu dans une situation particulière
    • La quantité : Combien ? (risque statistique défini par l’OMS)
      • Jamais plus de 4 verres* par occasion, pour l’usage ponctuel.
      • Pas plus de 21 verres* par semaine, pour l’usage régulier chez l’homme, soit 3 verres/jour en moyenne.
      • Pas plus de 14 verres* par semaine, pour l’usage régulier chez la femme, soit 2 verres/jour en moyenne.
        L’OMS recommande également de s’abstenir au moins un jour par semaine de toute consommation d’alcool.
    • Les situations : Quand ?
      • Lors de la grossesse « alcool zéro ».
      • Conduite automobile, machine outil…
      • Pathologie associée…
    • Les modalités de consommation : Comment ?
      • Début précoce de la consommation.
      • Alcool utilisé comme automédication.
      • Association avec certains médicaments…
    • Attentes particulières : Pourquoi ?
Usage nocif Toute conduite d’alcoolisation caractérisée par :

  • L’existence d’au moins un dommage d’ordre médical, psychique ou social induit par l’alcool, quels que soient la fréquence et le niveau de consommation et l’absence de dépendance à l’alcool
  • La perte de la maîtrise de la consommation. La dépendance physique est inconstante mais sa présence signe le diagnostic.

Tableau extrait du texte court des Recommandations de pratique clinique de la Société française d’alcoologie (SFA) et de la Société française de médecine du travail (SFMT), mars 2013 : « Dépistage et gestion du mésusage de substances psychoactives (SPA) susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel».

* verre = verre standard ; voir la définition du verre standard

Critères de mésusage de l’alcool

Rechercher des facteurs de gravité

  • Facteurs liés au produit et à sa consommation

Interroger le patient sur :

  • les effets ressentis ou recherchés : ivresse intense, rapide, et/ou répétée.
  • les autres facteurs de risque : poly-consommations, consommation précoce avant 15 ans, augmentation de la fréquence de consommation, usage « auto-thérapeutique » (anti-dépresseur, troubles du sommeil).
  • Facteurs de vulnérabilité individuels
  • Difficultés à trouver sa place dans le monde, le groupe, la famille ;
  • Troubles psychiques : troubles de l’humeur, phobie sociale, troubles du comportement, troubles de la personnalité ;
  • Antécédents : troubles des conduites, tentative de suicide, troubles des conduites alimentaires dans l’enfance ou l’adolescence, troubles psychotiques …
  • Facteurs environnementaux, sociaux
  • Evènements de vie (rupture, deuil, abus, maladie grave …) ;
  •  Difficultés relationnelles, désocialisation, problèmes scolaires, professionnels, délinquance ;
  • Consommation importante des parents (tabac, alcool, médicaments psychoactifs, drogues …), difficultés relationnelles importantes au sein de la famille ;
  • Fréquentation d’autres consommateurs.

Source : « Repérage précoce de l’usage nocif de Cannabis » Repères pour votre pratique, INPES