Le principal enjeu thérapeutique devant une dermatite de contact professionnelle est d’éviter que la maladie ne se pérennise. L’identification précoce de l’agent causal peut permettre son éviction et éviter ainsi le passage à la chronicité.

Contacter le médecin du travail est utile (prévention primaire et secondaire).

Interrogatoire

Dans la survenue des allergies professionnelles, les facteurs liés à l’individu (antécédents atopiques familiaux et personnels) ainsi que les facteurs environnementaux (profession, loisirs, bricolage..., vêtements, lessives, produits de toilette, médicaments, cosmétiques…) sont également à considérer. Le diagnostic peut être posé en fonction de l'aspect et de la localisation des lésions.

Pensez à poser les questions suivantes :

Où la dermatite a-t-elle débuté ?
Les localisations principales évoquant une origine professionnelle sont les mains (plus de 90% des cas, surtout le dos des mains, les espaces interdigitaux et les faces antérieures des poignets) et toutes les zones cutanées pouvant être concernées par contact direct ou indirect au cours des actes professionnels / les zones découvertes si manipulation de produits vaporisés ou si travail en extérieur.

Quand la dermatite a-t-elle débuté et comment évolue-t-elle ?
Les poussées sont rythmées de façon nette par les contacts. La dermatite s'améliore pendant les vacances / les périodes d’arrêts du travail et récidive dès la reprise du travail.

Quelle est la profession de votre patient ?
Les professions les plus exposées sont : le nettoyage, le secteur de la construction, les coiffeurs, les professions médicales et paramédicales, les travailleurs des métaux, de la mécanique et de l’électronique, les manipulations de matières plastiques et l’agriculture..

Votre patient porte-t-il des protections? A-t-il des doutes sur les produits qu'il utilise? Y a t-il eu un changement de produit récemment dans son entreprise?

Diagnostic

Le contact de la peau avec des substances utilisées en milieu de travail peut entraîner deux types de dermatites :

• Les dermites irritatives ou caustiques (80%)
• Les dermites de contact allergiques (20%)
  • Les allergies retardées (eczéma de contact) > 90% des cas
  • Les allergies immédiates, rares (urticaire) < 5% des cas

Un type de dermatite n’exclut pas l’autre.

Dermite irritative

C’est une réaction inflammatoire non immunologique de la peau à un agent irritant. Selon l’aspect clinique, qui peut être très varié, on distingue 4 types d’irritation cutanée :

• Les réactions irritatives : superficielles (derme), plutôt monomorphes (rougeur, desquamation, vésicules, pustules…)
• Les brûlures chimiques (profondes) : érythème douloureux, vésicules, nécrose
• La dermite irritative de contact aiguë, souvent liée à des frottements (souvent macules puis papules puis vésicules)
• La dermite irritative de contact chronique, difficile à distinguer de la dermatite allergique.

Distinguer la dermite irritative et l’eczéma de contact allergique

La dermite de contact irritative fait le lit de la dermatite de contact allergique ;
Les personnes atopiques sont plus à risque de développer une irritation, puis, en l’absence de prévention, une dermatite de contact allergique (déficit du film lipidique cutané, peau sèche, perte en eau).

Dermatite allergique : eczéma de contact ou urticaire ?

Critères de distinction des dermatites allergiques

*Pour l’eczéma, lors du 1^er contact, une période de latence sans symptôme est observée (période dite de « sensibilisation »).

Il existe une forme particulière de dermatite professionnelle appelée dermatite de contact aux protéines.

Penser à une association possible avec une rhinite ou un asthme professionnel.

Autres dermatites liées au travail

Attention ! Tout aspect d’eczéma des mains ne veut pas forcément dire allergie ou irritation dues à des substances utilisées en milieu professionnel. Il peut s’agir d’autres dermatites, qui peuvent être aggravées par les conditions de travail ou bien être d’origine professionnelle sans être des dermatites de contact :

• Eczéma atopique ;
• Psoriasis ;
• Dermatites par traumatismes répétés (anciennes dermites traumitératives) beaucoup plus fréquentes que l’eczéma (dermatite des ménagères ou des métiers du bâtiment ;
• Dishydrose ;
• Dermatites par photosensibilisation. On doit distinguer deux types de réaction : photo-allergique et photo-toxique.
• Aggravation d’un eczéma ou d’une urticaire par tout facteur irritant le système nerveux (stress, contrainte, fatigue, surmenage) ;
• Mycoses cutanées TRG 46 / TRA 15, unguéales et péri-unguéales TRG 77 / TRA 15, pyodermites, anomalies de la coloration cutanée et autres dermatites professionnelles non allergiques, rares ;
• Dermatites allergiques consécutives à une infection contractée sur le lieu de travail, rares (brucellose chronique) TRG 24 / TRA 6, hépatites virales B et C TRG 45 / TRA 33.

Dermite irritative

Quand la dermatite est aiguë, la clinique est suffisante (Cf. Dermatites : les symptômes).
Quand la dermatite est chronique, surtout en cas de doute avec une eczématisation, un bilan allergologique est souhaitable.

Eczéma de contact allergique

• La clinique est suffisante (Cf. Dermatites : les symptômes).
• En cas de doute ou de non récidive, des tests cutanés pourront être réalisés par des personnes entraînées pour rechercher une allergie retardée (test épicutané ou patch test) pour identifier les produits responsables de l’eczéma.

Urticaire de contact

• Les tests pour rechercher une allergie immédiate sont obligatoires (tests de contact ouverts ou open tests lus à 20 minutes, prick-tests, dosage des IgE spécifiques (RAST-CAP) lorsque cela est possible…).

Rôle du médecin du travail

• Le rôle du médecin du travail est ici capital pour orienter les batteries de tests et les substances ou les préparations à tester utilisées en milieu professionnel. L’étude du poste de travail est essentielle pour identifier les agents sensibilisants auxquels le travailleur est exposé, ainsi que les conditions d’exposition.
• Face à une allergie professionnelle, le médecin du travail doit être sollicité rapidement pour amorcer les réflexions autour du maintien dans l'emploi. 
• Il est également possible d’adresser le patient au Centre Régional de pathologies professionnelles et Environnementales (CRPPE) la plus proche en l'absence de médecin du travail ou devant des formes atypiques.

Il est important de mettre en place la prévention et le traitement rapidement, avant le développement de formes plus chroniques et/ou graves.

Traitement médical symptomatique

C’est au médecin traitant ou dermatologue ou allergologue de l’instaurer mais il n’a qu’une action incomplète et passagère en l’absence de mesures de protection efficaces.

Mesures en entreprise

Contrairement aux dermatites allergiques, la dermite irritative de contact peut être prévenue par une éducation sanitaire du patient pour éviter les contacts avec l'agent irritant et les lésions mécaniques de la peau (abrasion, microtraumatismes, coupures...).

Particularités de la dermatite allergique :

• Changement de produit dans l’entreprise (si possible), éviction de l’allergène indispensable ;
• Mesures de protection individuelle, port de gants, crèmes barrières ;
• Si l’éviction de l’allergène est impossible, un changement de poste sera envisagé.

Dans certains cas, une information sur les risques d’allergie croisée est nécessaire, qu’il s’agisse d’allergènes professionnels ou de la vie courante.

En cas d’arrêt de travail lié à une dermatite de contact professionnelle, il est utile d’envoyer votre patient en visite de pré-reprise auprès du médecin du travail pour envisager un aménagement ou un changement de poste de travail voire un reclassement si nécessaire (allergie).

La cause de la dermatite de contact professionnelle peut être retrouvée en dehors du travail et être responsable d'une persistance des lésions.

Déclaration en maladie professionnelle

Maladies inscrites dans un tableau

Pour la rédaction du certificat médical initial, si possible, reprendre la désignation de la maladie dans le tableau. En cas de doute, vous pouvez prendre l’avis du médecin du travail (cf. annuaire) ou de centre régional de pathologies professionnelles et Environnementales (CRPPE).

En pratique, pour en savoir plus, cliquer sur Comment déclarer ?

Les dermatites irritatives

Elles font l’objet de tableaux spécifiques, pour les patients des deux régimes, général et agricole (Cf. Les dermatites et les principaux métiers).

Les dermatites allergiques

- Pour les patients du régime général :

• Les lésions eczématiformes de mécanisme allergique sont réparées dans le cadre du tableau 65, dont la liste des principaux travaux a la particularité d’être une liste limitative de substances chimiques ou végétales allergisantes.
  D’autres produits font l’objet de tableaux spécifiques (Cf. Les dermatites et les principaux métiers).
• Seule l’urticaire au latex figure dans un tableau de maladie professionnelle, le tableau 95 (Cf. Les dermatites et les principaux métiers).

NB : L’urticaire étant une manifestation aigue, pour un patient affilié au régime général, penser à la déclarer en accident du travail en respectant les conditions réglementaires (fait horaire et présence de témoins).

- Pour les patients du régime agricole :

• Le tableau 44 du régime agricole, à la différence du régime général, répare les lésions eczématiformes de mécanisme allergique et les urticaires de contact pour la manipulation ou l’emploi habituels, dans l’activité professionnelle, de tous produits.

Dermatites professionnelles non inscrites dans un tableau de maladie professionnelle

Compte tenu du faible taux d’IPP attribuée aux dermatites professionnelles (généralement guérison ou légères séquelles), il n'existe pas de possibilité de les faire reconnaître en CRRMP. Il peut être utile de les signaler en maladie à caractère professionnel.

Dans le régime général, il est possible de déclarer l’urticaire en accident du travail, lorsque l'on connaît l'agent déclenchant.

Dermite irritative

Les dermites irritatives sont les plus fréquentes de toutes les dermatites professionnelles. Elles concernent plus particulièrement le personnel chargé du nettoyage et de l’entretien (utilisation de solvants) et les professions du bâtiment (ciments).

Dermite irritative : Principales professions, agents et tableaux de maladie professionnelle

Ce tableau est indicatif et non exhaustif. Pour chercher un agent allergisant n’y figurant pas, vous pouvez utiliser le moteur de recherche de l’INRS

 www.inrs.com

Eczéma de contact allergique

Les allergènes responsables des eczémas de contact allergiques sont le plus souvent des substances chimiques : métaux, biocides et désinfectants, produits de coloration des cheveux. Les principales professions à risque élevé d’eczéma allergique sont bien identifiées : les coiffeurs, le personnel de santé et les professions du bâtiment.

Note pour la lecture du tableau ci-dessous :

Pour les métiers dépendants du régime agricole, il existe un tableau de référence TRA 44 qui prend en compte la manipulation ou l'emploi de tous produits. Les autres tableaux du régime agricole ne sont cités ci-dessous qu’à titre indicatif.

Pour les métiers dépendants du régime général, il existe plusieurs tableaux spécifiques selon les produits employés (chimiques, végétaux, autre...).

Eczéma de contact allergique : principales professions, agents et tableaux de maladies professionnelles

TRG : Tableau de maladie professionnelle du Régime Général
TRA : Tableau de maladie professionnelle du Régime Agricole

Ce tableau est indicatif et non exhaustif. Pour chercher un agent allergisant n’y figurant pas, vous pouvez utiliser le moteur de recherche de l’INRS

 www.inrs.com

Urticaire de contact

En milieu professionnel, ce sont les personnels de l’alimentation, les vétérinaires et agriculteurs qui sont particulièrement exposés au risque de développer une urticaire. Les agents sensibilisants principaux sont les protéines d’origine végétale et animale.

Urticaire de contact allergique : principales professions, allergènes responsables et tableaux de maladies professionnelles

TRG : Tableau de maladie professionnelle du Régime Général
TRA : Tableau de maladie professionnelle du Régime Agricole

Les symptômes

La rhinite et/ou l'asthme professionnel surviennent avec une période de latence dans les conditions habituelles d'exercice du travail. La rhinite est souvent négligée par les patients.

Les principaux symptômes sont :

Pour la rhinite

• Prurit nasal, rhinorrhée (antérieure ou postérieure), éternuements, obstruction nasale ;
• ± associés à une conjonctivite, une hyposmie ou anosmie.

Pour l’asthme

• des symptômes respiratoires de brève durée : gêne, poids sur la poitrine, toux, sifflements etc ...
• une exacerbation des symptômes durant au moins 2 jours sans retour à la normale, nécessitant un recours inopiné aux soins.

Les symptômes sont rythmés ou aggravés par les périodes de travail, du moins au début de l’évolution.

À noter :

• la rhinite peut évoluer indépendamment de l’asthme ;
• une fois installé, l’asthme peut évoluer pour son propre compte, même après éviction des facteurs de risque professionnels.

Les principaux métiers

Les rhinites et asthmes professionnels sont induits par :

• des substances d'origine animale ou végétale (souvent mécanisme IgE-dépendant),
• ou par des produits chimiques ou des métaux (mécanismes mal connus).

Devant des symptômes respiratoires nouvellement apparus ou aggravés, rechercher une exposition professionnelle en interrogeant le patient sur les métiers exercés :

TRG : Tableau de maladie professionnelle du Régime Général
TRA : Tableau de maladie professionnelle du Régime Agricole
* L’asthme aux isocyanates est un cas d’éviction au poste de travail
** L’enquête professionnelle approfondie relève du médecin du travail. Cependant, le site de l’INRS permet un accès facile aux tableaux de maladie professionnelle par pathologie, par agent en cause ou travaux effectués :
http://www.inrs-mp.fr/mp/cgi-bin/mppage.pl

La maladie professionnelle concerne :

• la rhinite récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmée par test ;
• l’asthme aggravé par le travail ;
• l’asthme de novo induit par le travail.

L’accident du travail concerne les accidents aigus respiratoires sur les lieux du travail.

L’asthme aigu au travail dans le cadre d'un accident du travail professionnel survient sans période de latence, dans des conditions d'exposition inhabituelles voire exceptionnelles (accident, incendie, défaut de ventilation) : Syndrome d'Irritation Aiguë Bronchique (SIAB) (en Anglais, RADS pour Reactive Airways Dysfunction Syndrome). Il nécessite un traitement d'urgence, un suivi pneumologique et la rédaction d'un certificat d'accident du travail. Substances fréquemment mises en cause : chlore et dérivés, acides, isocyanates.      

Le médecin traitant confirmera la rhinite ou l'asthme, il précisera sa sévérité, et évoquera l'origine professionnelle en collaboration avec le pneumologue, l'allergologue et le médecin du travail.

* Possibilité de donner un peak flow (débitmètre de pointe) au patient pour faire des mesures sur le lieu de travail et en période de repos.

L'hyperréactivité bronchique peut être soupçonnée cliniquement : toux ou gêne respiratoire au contact d'irritants - fumée de tabac, odeurs fortes, sprays, polluants - ou déclenchées par le rire, l'effort, le froid...

Consulter la synthèse des Recommandations pour la prévention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle.

Prévenir 

Pour cela, consulter la page 9 de la fiche pratique sur l’asthme professionnel n°7 de la Société de pneumologie de langue française (SPLF)

1. Donner des conseils d’orientation professionnelle aux enfants/ adolescents/ jeunes adultes ayant des antécédents d’atopie, afin de choisir des métiers ne comportant pas d’exposition à des allergènes de haut poids moléculaire.
2. Etre vigilant au dépistage de rhinite ou d’asthme chez les artisans et travailleurs indépendants qui n’ont en général pas de médecin du travail.

Contrôler les symptômes, avec éducation thérapeutique du patient

Le traitement est du ressort du médecin généraliste, du pneumologue et / ou de l’allergologue.

Contacter le médecin du travail

Devant une rhinite ou un asthme professionnel, adresser le patient au médecin du travail avec un courrier. Si le patient travaille, il peut à tout moment demander une visite occasionnelle. En cas d'arrêt de travail, demander une visite de pré-reprise au médecin du travail pour envisager des aménagements de poste ou un reclassement si nécessaire, et mobiliser le réseau de maintien dans l’emploi si besoin.

Proposer éventuellement une déclaration de maladie professionnelle de la rhinite ou de l’asthme en lien avec le travail, en particulier quand il y a un risque de désinsertion professionnelle.

Définition

La surdité, ou hypoacousie, est la diminution de la capacité à percevoir les sons. Si elle n’est pas prise en charge, elle peut être gênante dans la vie quotidienne et conduire peu à peu à l'isolement.

Il existe deux grands mécanismes de surdités qui ont des causes variées :

• Surdité de transmission : atteinte du conduit auditif externe et/ou du tympan et/ou des osselets par malformation congénitale, dégénérescence des osselets de l’oreille moyenne, séquelles d’un traumatisme de l’oreille moyenne, blocage mécanique….
• Surdité de perception: atteinte de l’oreille interne et/ou du nerf auditif par
  • Principalement les causes liées à l’âge (presbyacousie) et des causes héréditaires, traumatiques, vasculaires, inflammatoires
  • Et également l’exposition chronique ou aigüe aux bruits

En savoir plus : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/perte-acuite-auditive/definition-causes

Quels sont les niveaux de bruit qui vous entourent ?

Remarque : le décibel est une unité de mesure particulière. En effet, diminuer de 3dB divise le bruit par 2. Ainsi être exposé 8h à 80dB est aussi dangereux que d’être exposé 30 minutes à 92 dB.

Source : INRS

Contexte en France et en Provence-Alpes-Côte d’Azur

En 2017, d’après une enquête nationale sur les expositions professionnelles (enquête SUMER), près d’un tiers des salariés sont exposés à des nuisances sonores. Ces nuisances sonores peuvent être à l’origine de surdités professionnelles.

Les surdités professionnelles sont largement sous-déclarées (rapport Diricq).

En région PACA, l’enquête EVREST a permis de recueillir des données sur les troubles auditifs. Entre 2017 et 2019, près d’un salarié sur quatre (23,6 %) a déclaré être exposé à un bruit supérieur à 80 décibels (contre 21,2 % en 2013-2014) et plus d’un tiers des salaires (34,4 %) se sont plaints d’une gêne sonore dans leur travail (contre 32,9 % en 2013-2014).

Entre 2014 et 2019, les surdités professionnelles représentaient 2,8 % des maladies professionnelles indemnisées par la CARSAT Sud-Est en région PACA-Corse, soit 322 cas de surdités professionnelles. Le taux de surdités professionnelles indemnisées est passé de 4,4 surdités pour 100 000 salariés en 2014 à 3,5 pour 100 000 en 2019.

Les cas de surdités professionnelles indemnisées concernaient quasiment que des hommes. Les salariés des secteurs du bâtiment et des travaux publics et du « Bois, ameublement, papier-carton, textile, vêtement, cuirs et peaux, pierres et terres à feu » étaient les plus touchés par les atteintes auditives entre 2014 et 2019.

Source : Tableau de bord régional santé, sécurité et conditions de travail 2020

Principales situations de travail exposant aux bruits lésionnels

Devant des signes d’hypoacousie ou des acouphènes, rechercher une exposition professionnelle en posant des questions telles que :

• Effectuez-vous des tâches ou utilisez-vous des outils qui génèrent du bruit ?
• Travaillez-vous dans une ambiance bruyante ?
• Êtes-vous obligé d’élever la voix, du fait de l’ambiance bruyante, pour vous faire entendre par un collègue qui travaille juste à côté de vous ?
• Est-ce que votre employeur vous met à disposition des protections auditives ? Est-ce que vous portez ces protections auditives ? Existe-t-il des circonstances dans lesquelles vous êtes obligés d’enlever vos protections ?

Principales activités et situations exposants aux bruits et pouvant amener à une reconnaissance en maladie professionnelle :

TRG : Tableau de maladie professionnelle du Régime Général
TRA : Tableau de maladie professionnelle du Régime Agricole

Les tableaux n° 42 et n° 46 ne font pas référence à des niveaux quantifiés d’exposition aux bruits, il suffit que le métier soit répertorié dans la liste limitative figurant dans ces tableaux. Si le métier n’est pas listé, il est possible de faire une déclaration hors liste limitative via le CRRMP : Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (*lien vers la fiche Reconnaissance d’une maladie professionnelle).

Les caractéristiques de la surdité professionnelle

• C'est une surdité de perception bilatérale, habituellement symétrique,
• Elle touche préférentiellement, au moins au début, les fréquences auditives plutôt élevées (aiguës). Elle débute par un scotome auditif aux 4000 Hz ;

Question à poser en Provence : entendez-vous toujours les cigales en été ? (Fréquences aiguës)

• Cette hypoacousie peut s'accompagner, ou non, de bourdonnements ou sifflements (acouphènes) des oreilles. Ces acouphènes sont habituellement continus et de tonalité aiguë et peuvent être bilatéraux.
• L'hypoacousie n'est perçue par les sujets qu'à un stade avancé, mais elle peut être suspectée à un stade précoce devant des premiers signes auditifs : fatigue auditive associant acouphènes, céphalées et vertiges, puis gêne de l'intelligibilité de la voix chuchotée.
• Pour les emplois à risque, il existe une surveillance médicale spécifique pour dépister précocement les hypoacousies, à un stade où elles ne sont pas encore perçues par le travailleur. Les examens complémentaires (audiogramme) permettent alors son dépistage à un stade précoce, asymptomatique.
• L'hypoacousie par traumatisme sonore chronique est irréversible mais ne s'aggrave pas après cessation de l'exposition aux bruits lésionnels. Le déficit auditif va cependant s'aggraver physiologiquement avec l'âge (phénomène de presbyacousie).

Audiogramme

L’audiométrie présente un des profils suivants, selon la sévérité de la surdité :

L’oreille humaine peut percevoir des sons allant de 20 Hz à 20 000 Hz. Les fréquences utilisées dans la conversation se situent entre 250 et 4 000 Hz, avec un maximum situé entre 1 000 et 2 000 Hz. (Expostion au bruit).

Autres causes de surdité professionnelle

La surdité professionnelle est le plus souvent induite par des bruits lésionnels, mais peut être également provoquée par des agents biologiques (Streptococcus suis – tableaux de maladie professionnelle TRG 92 et TRA 55)

Certaines surdités brutales, consécutives à un traumatisme sonore (barotraumatisme, éclatement ou explosion (phénomène de blast)), peuvent survenir dans le cadre du travail. Dans ce cas, elles peuvent être déclarées en accident du travail.

Diagnostic

Devant toute suspicion de surdité professionnelle, votre patient doit être adressé à un ORL pour réaliser un bilan auditif comprenant une audiométrie tonale liminaire, une audiométrie vocale et une impédancemétrie, à partir du 4ème jour d’arrêt d’exposition au bruit lésionnel.

Pour être déclarée en maladie professionnelle, l’audiométrie tonale liminaire et l’audiométrie vocale doivent être concordantes (en cas de non concordance : l’impédancemétrie et la recherche du reflexe stapédien ou, à défaut, l'étude du suivi audiométrique professionnel confirmeront le diagnostic). Ces examens doivent être réalisés en cabine insonorisée, avec un audiomètre calibré.

Pour être indemnisée, la perte auditive doit être bilatérale et supérieure ou égale à 35 dB sur la meilleure oreille selon la formule ci-dessous :

Pour les salariés du régime général et du régime agricole, le déficit audiométrique moyen (Dm) est la moyenne des déficits mesurés sur les fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz.

Vous pouvez aussi demander à votre patient s’il a déjà fait des audiogrammes en médecine du travail pour comparer leur évolution.

Prise en charge

Le traitement ne peut être que préventif, par diminution de l'exposition au risque (prévention technique et/ou protection individuelle).

Néanmoins, il existe des moyens de réhabilitation auditive par l’intermédiaire des prothèses auditives.

Si le patient est reconnu travailleur handicapé, une aide financière par l’AGEFIPH est possible. Pour en bénéficier, il convient de monter un dossier RQTH, faire un devis et faire la demande à l’Agefiph avant de payer les prothèses. Le dossier RQTH nécessite un certificat spécifique à remplir par l’ORL dans le cas des surdités.

Votre patient peut aussi être adresser en consultation de médecine du travail pour un éventuel aménagement de poste, qui sera aussi facilité par le dossier RQTH.

Déclarer une maladie professionnelle

Les atteintes auditives d'une certaine gravité sont réparées dans le tableau n°42 du régime général et dans le tableau n°46 du régime agricole. La liste des situations de travail mentionnée dans les tableaux est limitative.

Aucune aggravation de cette surdité professionnelle ne peut être prise en compte, sauf en cas de nouvelle exposition au bruit lésionnel. Au moment de la rédaction du CMI, il convient donc de consolider la maladie avec séquelles.

Pour la rédaction du certificat médical initial, reprendre si possible la désignation de la maladie dans le tableau.

Pour être traitées, la déclaration de maladie professionnelle doit être associée à une audiométrie faite par un ORL dans des conditions précises.

Symptômes de la maladie et facteurs de risque

Les symptômes liés à la souffrance psychique au travail peuvent être des :

• Troubles de la concentration,
• Troubles du sommeil,
• Irritabilité,
• Nervosité,
• Anxiété,
• Fatigue importante,
• Palpitations…

Le phénomène n'épargne aucun secteur d'activité, sous l’effet des mutations du monde du travail.

La souffrance psychique au travail est généralement la conséquence de situations ou d’organisations de travail pathogènes, sources de stress.

Stress : déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes de son environnement de travail et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face

La souffrance psychique au travail peut avoir pour origine :

• La complexité grandissante des nouvelles organisations du travail comme le développement du télétravail, l’individualisation dans le travail, les nouveaux modes de management… ;
• Des violences internes, au sein de l’entreprise : conflits interpersonnels, situations de type harcèlement moral ou sexuel… ;
• Des violences externes, commises sur des salariés par des personnes externes à l’entreprise (clients, usagers, patients…) : insultes, menaces, agressions…

L’exposition à ces situations de travail peut avoir des conséquences sur la santé physique, mentale et sociale des salariés, notamment en terme de manifestations cardio-vasculaires, de troubles musculo squelettiques, de syndromes anxiodépressifs, d’épuisement professionnel, de suicide…

Contexte en Provence-Alpes-Côte d’Azur

Les symptômes psychiques en lien avec le travail, en tant que manifestations des risques psychosociaux (RPS) constituent une des grands enjeux nationaux et régionaux de la santé au travail (Plans Santé au Travail du ministère du Travail et Plan Régional Santé et Travail 2010-2014 et 2016-2020).

En région PACA, l’enquête EVREST a permis de recueillir des données portant sur les contraintes psychosociales déclarées par les salariés et les symptômes en lien avec le travail, constatés par les professionnels de santé-travail.

Entre 2017-2019, d'après les médecins du travail participant au réseau EVREST, plus d’un salarié sur dix (11 %) en PACA, souffrait d’au moins un symptôme psychique en relation avec le travail : fatigue, lassitude, anxiété, nervosité, irritabilité et troubles du sommeil. Ce pourcentage était plus élevé chez les femmes, les salariés de plus de 45 ans, les salariés du secteur de la santé humaine et action sociale et du secteur des activités financière et assurance.

Les mauvaises relations avec les collègues, l’absence de sérénité et les mauvaises relations avec la hiérarchie étaient les contraintes associées aux pourcentages les plus élevés de personnes présentant au moins un symptôme psychique estimé en lien probable ou certain avec l’activité professionnelle (respectivement 40,4 %, 39,5 % et 37,6 % en 2017 et 2019)

De plus, près d’un salarié sur quatre (23 %) déclarait avoir subi une pression psychologique dans leur travail.

Source : Tableau de bord santé, sécurité et conditions de travail 2020 – ORS PACA

Comme dans toute souffrance psychique, les contextes personnels et familiaux seront également à explorer.

Interroger le patient sur son(ses) activité(s)

La spécificité du contexte professionnel pourra être appréhendée par des questions telles que :

• Et au travail comment ça va ? (Quantité, qualité, moyens, exigences, autonomie…)
• Et avec vos collègues ? (Confiance, isolement, agressivité, violences…)
• Et avec les responsables ? (Reconnaissance, conflit…)
• Y-a-t-il eu des changements dans l'entreprise ? (Organigramme ? métiers ? personnes ? lieux ? technologie ? …)
• Dans quel esprit allez-vous au travail ?
• Quel est votre statut professionnel ? (Type de contrat, salarié protégé…)
• Qu'est-ce qu'il faudrait pour que vous vous sentiez bien au travail ?
• Faites-vous du télétravail ? Est-ce par choix ? Ce mode d’organisation vous convient-il ? Avez- vous le sentiment d’être isolé de vos collègues/et ou hiérarchie, comment qualifieriez-vous l’état de vos relations avec vos collègues et/ou hiérarchie ? Avez-vous du mal à vous appliquer le droit à la déconnexion ? Comment qualifierez-vous l'état de votre charge de travail ? Votre cadre ou poste de travail à la maison vous parait-il adapté ? 

Identifier si le travail peut faire partie des causes possibles de souffrance exprimée par le patient

Le médecin traitant peut interroger son patient afin de savoir si ce dernier est exposé à des facteurs de risques. 

A titre d’exemples, les questions du médecin traitant peuvent porter sur les aspects suivants :

Intensité et temps de travail

• Surcharge ou sous-charge de travail
• Horaires atypiques
• Longue journée de travail
• Imprévisibilité des horaires
• Existence d’objectifs irréalistes ou flous
• Instructions contradictoires
•  Etc…

Exigences émotionnelles

• Tension avec le public
• Contact avec la souffrance ou la détresse humaine
• Exigence de devoir cacher ses émotions
• Etc…

Autonomie

• Faible marge de manœuvre pour faire son travail
• Rythme de travail imposé
• Ne pas pouvoir développer ses compétences
• Ne pas participer aux décisions

Rapports sociaux dégradés

• Relations conflictuelles avec les collègues et/ou la hiérarchie
• Aucune perspective de carrière
• Déficit de reconnaissance
• Etc…

Conflits de valeurs

• Ne pas être fier de son travail
• Ne pas pouvoir faire un travail de qualité
• Etc….

Insécurité de la situation de travail

• Peur de perdre son emploi
• Non maintien du niveau de salaire
• Contrat de travail précaire
• Restructurations
• Incertitude sur l’avenir de son métier
• Etc …

Source :  INRS : https://www.inrs.fr/risques/psychosociaux/ce-qu-il-faut-retenir.html

Evaluer l'état psychique du patient

L'interrogatoire et l'examen du patient évalueront :

• Le degré de souffrance psychique (troubles anxiodépressifs),
• L'état réactif ou non, conservation ou non des ressources qui conditionneront la conduite à tenir,
• La sévérité des symptômes physiques et psychiques et les répercussions sociales au travail,
• Le risque suicidaire.

Le médecin pourra s’aider d’outils pour interroger le patient :

• Pour évaluer l’état anxio-dépressif (aide au diagnostic et à l'évaluation de la sévérité de l'état anxio-dépressif) :
  • Test de Hamilton qui est un bon indicateur de l'intensité globale du syndrome dépressif ;
  • Test PHQ9
  • Echelle MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scals) qui est sensible à l'efficacité thérapeutique
• Pour évaluer le syndrome d’épuisement professionnel : MBI - Maslach Burnout Inventory ou CBI – Copenhagen Burnout Inventory

Prise en charge médico-psychologique

Une fois qu’une situation de souffrance psychique au travail est suspectée, il est conseillé au médecin traitant de prendre contact rapidement avec le médecin du travail de son patient, par l’intermédiaire de celui-ci (annuaire SISTEPACA), afin de permettre :

• Une appréciation fiable de la situation de travail,
• La cohérence des discours médicaux,
• La mise en œuvre de mesures de prévention par le médecin du travail.

Le médecin traitant assure, en parallèle, la prise en charge médicale et le suivi du patient.

Si besoin il oriente le patient vers :

• Une prise en charge spécialisée (psychiatre, cardiologue…) ;
• Le centre régional de pathologies professionnelles et environnementales (CPPE), il existe un centre par région. Consulter les coordonnées du CRPPE en PACA dans l'annuaire du SISTEPACA  ;
• Une consultation spécialisée en souffrance au travail (consulter la liste sur le site Souffrance et travail) ;
• Un psychologue ;
• L’assistante sociale du service de prévention et santé au travail, de l’entreprise, de l'Assurance Maladie ou de la MSA pour aider le patient à faire valoir ses droits sociaux.

Faire attention de ne pas « victimiser » le patient afin d'éviter sa désinsertion professionnelle ; un diagnostic fiable de la situation nécessite la collaboration du médecin du travail et permettra la cohérence des discours médicaux.

Faut-il prescrire un arrêt de travail ?

Le patient vous est adressé par le médecin du travail

Si le médecin du travail a évalué que le poste n’était pas compatible avec l’état de santé, un arrêt de travail peut être nécessaire.

Quelques recommandations concernant la prescription de l’arrêt de travail : extrait du guide édité par l'URPS ML "Le médecin libéral face à la souffrance au travail de ses patients".

Le patient vous consulte spontanément

• Si le sujet présente une souffrance psychique sévère, des idées mortifères, a perdu ses ressources, l'éviction du milieu de travail s'impose. Il est utile d'alerter le médecin du travail.
• Dans les autres cas, il faudra évaluer les avantages et les inconvénients de l'arrêt de travail :

Cas particulier du harcèlement moral

Le harcèlement est un terme juridique qui concerne des agissements répétés du harceleur sur une personne, qui :

• altèrent les conditions de travail ;
• portent atteinte à la dignité ;
• altèrent la santé physique ou psychique ;
• compromettent l'avenir professionnel.

Le harcèlement moral n'est pas un diagnostic médical.

Pièges à éviter pour le médecin praticien

• Attention dans la rédaction des certificats médicaux. Ecrire les mots « harcèlement moral », c'est se substituer à la justice. Le harcèlement est une qualification juridique, ce n'est pas un diagnostic médical. Vous pouvez être accusé de diffamation. Il est préférable de décrire l'état de santé du patient/salarié et citer ses « dires ». Le certificat médical ou le courrier ne doit pas être adressé à l'employeur mais remis au salarié à l'intention du médecin du travail. Seule l'inspection du travail ou un juriste peut évaluer si la situation est susceptible de relever d'une infraction de harcèlement moral.
• Certains individus se disent harcelés dans le but d'obtenir des bénéfices secondaires (ex. arrêt de travail…) ou de s'exonérer de la responsabilité de déficiences ou fautes professionnelles.
• De même, il est conseillé de ne pas mentionner une inaptitude au poste de travail dans un certificat médical, mention dévolue au médecin du travail. Cependant, tout renseignement sur les capacités restantes du patient peut aider le médecin du travail à évaluer l'aptitude au poste.
• La recherche de faits précis lors de l'interrogatoire permet souvent de mieux appréhender la notion de harcèlement moral.

Conseiller au patient de rechercher des soutiens dans et/ou hors de l'entreprise

Auprès du médecin du travail de l'entreprise :

En sollicitant une visite occasionnelle (à la demande spontanée du salarié) ou une visite de pré-reprise (si le salarié est en arrêt) pour un examen et une écoute, sur la situation au travail.

Le médecin du travail pourra établir un diagnostic dans l'entreprise et conseiller sur une démarche de prévention des risques psycho-sociaux si nécessaire.

Parfois, la seule solution est le retrait du salarié de son milieu de travail, qui peut être suivi soit d'un reclassement dans l'entreprise, soit d'une inaptitude au poste de travail afin de sauvegarder la santé du salarié. Celle-ci peut amener à un licenciement pour inaptitude ou à une rupture conventionnelle de contrat.

Auprès du centre régional de pathologies professionnelles et environnementales (CRPPE) :

Il existe un centre par région en France. Certains centres proposent une consultation spécialisée sur la souffrance liée au travail ; se renseigner auprès des centres : voir les coordonnées de CRPPE en région PACA.

Autres soutiens pour le salarié :

• La hiérarchie (n+1, n+2 ...)
• Les collègues de travail
• Les représentants du Personnel Délégués du personnel, délégués syndicaux et le Comité social et économique (CSE)
• L'Inspection du Travail qui peut
  • informer le salarié de la nature répréhensible des agissements de harcèlement moral et des recours juridiques possibles,
  • informer le salarié de ses droits,
  • relever des infractions au Code du Travail,
  • et avec l'accord du salarié, si nécessaire, engager des actions en entreprise
• Les assistantes sociales de l'Assurance Maladie ou de la MSA (régime agricole) dès lors qu'un problème de maintien dans l'emploi est posé.

Quelle reconnaissance dans le régime général et le régime agricole ?

Peut-on déclarer une souffrance liée au travail en accident du travail ?

Oui : ​Si le patient décrit un fait accidentel, soudain, c'est-à-dire précis et daté, sortant de l'ordinaire et si la souffrance liée au travail a généré des lésions (psychologiques et/ou organiques).

Le certificat médical initial doit être descriptif de ces lésions.

La souffrance liée au travail est-elle inscrite dans un tableau de maladie professionnelle ?

Non : Les pathologies psychiatriques consécutives à une souffrance au travail ne font pas partie d'un tableau de maladie professionnelle. Elles ne peuvent donc pas être reconnues dans le cadre habituel réglementaire (système des tableaux) ;

En cas d'état dépressif lié au travail, il est possible de faire une demande de reconnaissance de maladie professionnelle : le médecin désigne la nature de la maladie qui présente, à son avis, un caractère professionnel y compris si la maladie n’est pas inscrite dans un tableau. Cette demande sera étudiée par le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), qui devra établir un lien à la fois direct et essentiel entre la pathologie déclarée (non inscrite dans un tableau de maladie professionnelle) et la situation de travail.

Le patient devra faire la preuve d'une exposition répétée à des risques psychosociaux.

Tentative de suicide et travail

Toute souffrance psychique peut impliquer un risque suicidaire. La crise suicidaire est une crise psychique dont le risque majeur est la tentative de suicide. Si une personne confrontée à ce moment de grande souffrance, ne trouve pas en elle les ressources suffisantes pour le surmonter, le risque de passage à l’acte existe.

Le patient est en souffrance psychique

Pratiquer l'écoute active et poser des questions pour :

• Comprendre la souffrance : depuis quand ? Quelles manifestations ? Peut-il exister un lien avec le travail ? Quelle représentation le patient a-t-il de sa situation? Quelles stratégies a-t-il mis en place pour sortir de cette situation?
• Repérer l'intensité du désespoir, particulièrement quand il n'y a pas d'issue perçue :
  • Evaluer les idées suicidaires +++: quelle fréquence? Depuis quand?
  • Les décrire, chercher une gradation dans ces idées: la patient exprime t-il une lassitude de vivre? Envisage t-il la mort? Imagine t-il un moyen de se suicider? A t-il des idées obsédantes? Planifie t-il la mort (testament, courrier …)?
• Evaluer les facteurs de risques d'un passage à l'acte et les facteurs protecteurs :
  • Facteurs vulnérabilité : existence d'une dépression? d'affections psychiatriques? d'antécédents de dépression et de tentatives de suicide? de suicide familial? de solitude? d'alcoolisme et autres conduites addictives?. 

Le contexte de vulnérabilité dépend beaucoup du statut conjugal, social et professionnel.

• Apprécier la dangerosité et l'urgence : (Recommandations de l'ANAES complétées)  

Il est souhaitable d'explorer 6 éléments :

1. Le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur soi, sidération, abattement, isolement relationnel, sentiment de dévalorisation ou d'impuissance, sentiment de culpabilité ;
2. Le degré d'intentionnalité : idées envahissantes, rumination, recherche ou non d'aide, attitude par rapport à des propositions de soins, dispositions envisagées ou prises en vue d'un passage à l'acte (plan, scénario) ;
3. Les éléments d'impulsivité : tension psychique, instabilité comportementale, agitation motrice, état de panique, antécédents de passage à l'acte, de fugue ou d'actes violents ;
4. Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, etc …
5. La présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc …
6. La qualité du soutien de l'entourage proche : capacité de soutien ou inversement renforcement du risque dans le cas de familles « à transaction suicidaire ou mortifère ».

Il est également souhaitable d’explorer les facteurs protecteurs :

• Soutien de l'entourage : statut marital, présence d'enfants, convictions religieuses ou philosophiques, lien social...
• Prise en charge : acteurs ressource
  • le médecin généraliste
  • Le psychiatre
  • Les urgences hospitalières générales ou psychiatriques.

Le patient a fait une tentative de suicide

Après une tentative de suicide, le patient est à haut risque de mortalité par suicide (1% de suicide réussi dans l'année qui suit).

Un suivi médical par le médecin généraliste, et si possible par un psychiatre, est important pour prévenir les récidives.

Sur le lieu de travail ou pendant le trajet domicile-travail :

• Un suicide ou la tentative de suicide constitue pour l'entreprise à la fois une situation d'urgence à gérer et un signal d'alerte sur un possible phénomène de malaise plus largement répandu. Bien souvent, une cellule psychologique sera mise en place.
• Une déclaration en accident du travail est faite par l'employeur. Le certificat médical initial sur l'état de la personne sera rédigé par le médecin des urgences ou par le médecin traitant.

Hors temps et lieu travail :

Une déclaration en accident du travail pourra être faite par le patient ou ses ayant-droits si la présomption de relation avec le travail semble forte. Le certificat médical initial sera rédigé par le médecin des urgences ou le médecin traitant. Pour la reconnaissance par l'organisme de sécurité sociale, la présomption d'imputabilité ne s'applique pas, le patient (ou ses ayant-droits) devra apporter la preuve du lien entre les lésions et le travail.

Dans les deux cas, après une tentative de suicide, évaluer la possibilité d'un retour au travail et proposer au patient une visite de pré-reprise auprès de son médecin du travail.

Le suicide ou la tentative de suicide concerne un(e) collègue de travail du patient sur le lieu de travail

Les témoins directs doivent bénéficier d'une prise en charge particulière, dans les premiers instants de survenue de l’évènement afin de limiter les effets du stress post-traumatique.

En cas de stress post-traumatique d'un patient, outre une prise en charge médico-psychologique adaptée, lui conseiller de se rapprocher de son médecin du travail dans le cadre d'une visite occasionnelle afin que ce dernier mobilise l’ensemble des moyens à sa disposition et adaptés à la situation du patient/salarié.

Les TMS, des maladies qui touchent les articulations, les muscles et les tendons

Les sollicitations biomécaniques concernent essentiellement :

• les positions articulaires extrêmes,
• les efforts à pénibilité importante,
• les gestes répétitifs,
• le travail en position maintenue,
• les vibrations et chocs.

L’évolution de l’organisation du travail (travail répétitif, horaires atypiques, intensification du travail, développement du télétravail...) et les facteurs psychosociaux (situations génératrices de stress, cf. Souffrance psychique au travail) sont également des facteurs de risque à prendre en compte dans la survenue des TMS

Les TMS, des affections en augmentation France et en région Provence-Alpes-Côte d’Azur depuis ces 10 dernières années

Le nombre de TMS a augmenté de 60% en 10 ans. En 2020, ils représentaient en France 87 % des maladies professionnelles ayant entrainé un arrêt de travail ou une réparation financière en raison de séquelles. Véritable handicap économique pour les entreprises et générateurs de conséquences médicales et fonctionnelles pour les salariés, les TMS constituent l’un des problèmes de santé au travail les plus préoccupants actuellement.

En région PACA, d’après les résultats de l’enquête EVREST en 2017-2019, près de 30% des salariés étaient exposés à au moins une contrainte physique ressentie comme pénible. Les salariés les plus touchés sont les ouvriers (36.7%) puis les employés (30.8%) alors que les cadres et intellectuels sont les moins touchés (8.7%). La proportion de salariés déclarant une contrainte physique ne varie, en revanche, pas en fonction de l’âge, ni selon le genre (Tableau de bord santé, sécurité et conditions de travail 2020)

Concernant l’indemnisation des TMS en région PACA-Corse, elle représentait 83% des maladies professionnelles indemnisées par la Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail en 2020*. Les TMS indemnisés sont les affections du rachis lombaire, celles des membres supérieurs (main, poignet, coude, épaule) et celles des membres inférieurs (genou, pied ou cheville).

Source : *Statistiques risques professionnels PACA-Corse, Carsat SE.

Interroger le patient

Rechercher des sollicitations biomécaniques contraignantes

Devant toute douleur, raideur, maladresse et/ou perte de force, le médecin interrogera son patient sur les gestes qu’il effectue dans son travail et dans ses loisirs :  il pourra utilement lui demander de mimer ces gestes afin de mieux visualiser les sollicitations biomécaniques auxquelles il est exposé :

Interroger le patient sur ses conditions de travail

Le médecin traitant interrogera également le patient sur ses conditions de travail et notamment sur d’éventuels changements récents dans son travail.

A titre d’exemple, quelques questions qui peuvent être posées par le médecin traitant :

• Avez-vous une charge de travail très importante ?
• Travaillez-vous avec des contraintes de délais ? Sous un rythme très soutenu ?
• Travaillez-vous dans une ambiance bruyante ? Etes-vous exposé à des températures chaudes ou froides ?
• Y a t-il eu un changement récent dans votre travail : réaménagement de postes de travail, réorganisation du travail, nouvelles méthodes de management … ?
• Travaillez-vous en télétravail ? Est-ce par choix ? Combien de jour(s) par semaine ? Votre cadre ou poste de travail est-il bien adapté…?  Etes-vous bien installé (écran, fauteuil, bureau, endroit isolé…) ? Comment le vivez-vous ?
• …

Faire la différence entre une maladie professionnelle et un accident du travail

L ’accident du travail est la conséquence d’un événement ponctuel survenu au lieu et au temps de travail entraînant une lésion corporelle (à la différence d’une maladie professionnelle qui résulte de l’exposition d’un travailleur à un risque professionnel, dans les conditions habituelles de son activité professionnelle). L’accident du travail doit faire l’objet d’une déclaration par l’employeur.

Si vous constatez une lésion corporelle chez votre patient, résultant d’un tel évènement vous pouvez rédiger un certificat médical initial d’accident du travail.

Une situation déclarée en accident du travail ne peut être déclarée en maladie professionnelle (Pourquoi déclarer une maladie professionnelle).

Il existe cinq tableaux de maladie professionnelle relatifs aux TMS, dans le régime général et quatre dans le régime agricole.

Il est possible de faire reconnaitre en maladie professionnelle, une affection ne répondant pas aux critères des tableaux ; la demande sera traitée par le biais du système complémentaire de reconnaissance (Les systèmes de reconnaissance des maladies professionnelles).

Les tableaux de maladie professionnelle relatif aux TMS sont les suivants :

TRG : Tableau de maladie professionnelle du Régime Général
TRA : Tableau de maladie professionnelle du Régime Agricole

Prendre contact avec le médecin du travail

Si le patient est en activité

Face à un patient porteur d’un trouble musculo-squelettique, le médecin traitant peut demander l’avis du médecin du travail avec l’accord du patient :

• Sur l’origine professionnelle possible des symptômes ;
• Sur les possibilités d’aménagements de poste.

Ne pas hésiter à contacter le médecin du travail y compris pour une affection débutante, afin qu’un aménagement de poste soit envisagé : aménagement technique et/ou organisationnel.

Le patient peut rencontrer le médecin du travail dès qu’il le souhaite dans le cadre de la visite occasionnelle à la demande du salarié.

En cas d’arrêt de travail prolongé du patient : penser au risque de désinsertion professionnelle

En cas d’arrêt de travail prolongé du patient ou dès qu’une difficulté à la reprise d’activité professionnelle est prévisible, le médecin traitant peut adresser son patient en visite de pré-reprise au médecin du travail avant la fin de l’arrêt de travail pour qu’une solution d’aménagement de poste soit recherchée. (Les outils du maintien dans l'emploi).

En l’absence de médecin du travail (travailleurs indépendants, travailleurs retraités…) ou pour les situations complexes, le médecin traitant pourra adresser son patient à la Consultation de pathologie professionnelle (Annuaire).

Remplir un certificat médical initial de maladie professionnelle

Si une origine professionnelle à la lésion est repérée, le médecin traitant propose au patient de remplir un certificat médical initial de maladie professionnelle (Rôle du médecin de soins dans la déclaration de maladie professionnelle).

C’est au patient que revient la décision de déclarer ou non sa pathologie en maladie professionnelle. Pour ce faire, il remplit le formulaire de déclaration et le transmet à son organisme de protection sociale (Rôle de l'assuré dans la déclaration de maladie professionnelle).

Les agents cancérogènes dans l’environnement de travail

On distingue 3 types d’agents cancérogènes :

• les agents physiques (radiations ionisantes, radiations UV),
• les agents chimiques (amiante, benzène, silice, certaines substances minérales telles que les fibres d’amiante…)
• les agents biologiques (certains virus ou parasites).

De nombreux agents cancérogènes peuvent être présents dans l'environnement de travail.

Les cancers liés à l’exposition à l’amiante, au benzène, aux rayonnements ionisants et aux poussières de bois couvrent à eux seuls, 98 % des cancers d’origines professionnelles indemnisés.

Tous les secteurs d’activités et métiers peuvent être concernés.
Certains sont plus concernés que d’autres :

• métiers du bâtiment et des travaux publics (amiante, silice cristalline, huiles minérales, suies, fumées de soudage...)
• mécaniciens, garagistes (huiles minérales, amiante, benzène, HAP, diesel…)
• nettoyage à sec (perchloroéthylène…)
• travail du bois (poussière de bois, formaldéhyde)
• personnels de santé, laboratoires de recherche(radiations ionisantes, UV, formaldéhyde, dérivés du chrome VI…)
• peintres (silice cristalline, dérivé du plomb, trichloroéthylène, amiante)
• agriculture et viticulture (arsenic, organochlorés, micotoxines…)
• métiers de la sidérurgie, de la métallurgie, fonderie (amiante, huiles minérales, goudrons, suies et dérivés de combustion de charbon, cadmium, nickel...)
• métiers des cuirs et peaux (arsenic, chrome…)
• construction et réparation navale (amiante, fumée de soudage…).

Cette liste n’est pas exhaustive ; elle est donnée à titre indicatif dans « Cancers professionnels : pourquoi et comment déclarer en maladie professionnelle ? », Outils pour les professionnels de santé de l’Institut National du Cancer.

Médecin traitant : face à un cancer, pensez à évoquer une origine professionnelle 

Le patient bénéficie de prestations et d’une protection sociale accrues en cas de cancer reconnu en maladie professionnelle (Droits et devenir du patient).

Il existe également un intérêt collectif à ce que les maladies professionnelles soient identifiées : celui d’en améliorer la connaissance et ainsi d’asseoir une politique de prévention en entreprise plus efficace. 

Il existe des aides pour accompagner le patient dans ses démarches ainsi que des ressources pour le médecin traitant ; elles sont décrites ci-dessous. 

A savoir pour évoquer une origine professionnelle face à un cas de cancer 

Face à tout cas de cancer, le médecin traitant doit poser des questions sur les professions exercées par son patient. Il est important d’interroger le patient sur son passé professionnel également, du fait du délai de latence élevé entre l’exposition et l’apparition de la maladie.

Le système de reconnaissance des maladies professionnelles pour les pathologies inscrites dans un tableau de maladies professionnelles repose sur le principe de présomption d’imputabilité : les conditions du tableau sont nécessaires et suffisantes pour que l’origine professionnelle soit reconnue et ce, quel que soit le mode de vie du patient par ailleurs et sans avoir à faire la preuve de la relation entre la maladie et l'exposition professionnelle. A titre d’exemple, le tabagisme actif du patient ne fera pas obstacle à la reconnaissance d’un cancer de la vessie en maladie professionnelle, si celui-ci a travaillé, en cokerie il y a moins de 20 ans et pendant une période minimum de 10 ans, comme indiqué dans le tableau TRG 16 bis. 

En dehors de ces conditions, un cancer peut être reconnu en maladie professionnelle grâce au système complémentaire de reconnaissance (Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles ou CRRMP), basé sur la démonstration d’un lien direct et essentiel de causalité avec l’activité professionnelle (Les systèmes de reconnaissance des maladies professionnelles)

Quelles questions pour interroger le patient sur ses activités professionnelles ?

Devant tout cas de cancer, compte-tenu du délai de latence, pensez à poser des questions sur la profession actuelle mais aussi sur le passé professionnel de votre patient, par exemple :

Les aides possibles pour le médecin traitant qui évoque une origine professionnelle face à un cas de cancer 

En cas de difficultés à retracer les expositions professionnelles du patient, la consultation de pathologie professionnelle peut constituer une aide pour le médecin traitant, qui peut y adresser son patient ; ce dernier pourra également y être accompagné dans ses démarches médico-administratives.

Si le patient est encore en activité et s’il ne s’y oppose pas, vous pouvez également l’orienter vers son médecin du travail, pour avis, lors d’une visite occasionnelle (Où et quand contacter le médecin du travail).

Conduite à tenir quand une origine professionnelle est identifiée

Lorsque le médecin traitant repère une origine professionnelle à un cancer, il remplit le certificat médical initial (Aide au remplissage) en précisant la nature de la maladie et reprenant, s’il y a un tableau de maladie professionnelle correspondant, les termes désignant la maladie dans le tableau (Rôle du médecin de soins dans la déclaration de maladie professionnelle).

Il peut conseiller à son patient de se rapprocher d’associations pouvant apporter une aide administrative et juridique, notamment dans le remplissage de la déclaration de maladie professionnelle (Annuaire).

Dans le cas particulier des cancers, il est recommandé de consolider la maladie avant le décès du patient, même s’il est cliniquement évolutif (exemple : patient en phase terminale). Si un patient, dont la maladie professionnelle reconnue n’est pas consolidée, décède, ses ayant-droits devront faire une demande spécifique auprès de la CPAM pour prétendre à une indemnisation.

Cas particulier de la déclaration obligatoire du mésotheliome (DO) au dispositif national de surveillance du mésotheliome

Ne pas confondre d'une part la déclaration obligatoire de tout mésothéliome, indépendamment de son origine (environnementale ou professionnelle) faite par le médecin, et d'autre part, la déclaration d'un mésothéliome en maladie professionnelle, faite par le patient avec le certificat médical initial de son médecin, qui sont deux procédures distinctes et totalement indépendantes. 

Les mésotheliomes sont la 31ème maladie à déclaration obligatoire (DO) : depuis le 1er Janvier 2012, tous les médecins pathologistes et cliniciens (pneumologues, chirurgiens, oncologues, généralistes…) qui posent un diagnostic de mésotheliome, quel que soit son site anatomique, doivent le déclarer à l’Agence régionale de santé.

Le médecin traitant notifie à son ARS, le plus rapidement possible tous les cas de mésotheliomes diagnostiqués, depuis 2012 au moyen d’une fiche de notification : fiche de notification pour les cliniciens.

La voie de transmission à privilégier est le fax : 
ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur : Fax : 04 13 55 83 44
Mail : ars-paca-vss@ars.sante.fr (modalité alternative)
Tél : 04 13 55 80 00

Toutes les informations sur la définition des cas, la procédure de DO et le dispositif national de surveillance des mésotheliome sont disponibles sur le site de Santé Publique France qui a mis en place le dispositif à la demande du Ministère de la santé.

Conduite à tenir quand le patient s’apprête à reprendre son activité professionnelle

Les informations qui suivent concernent la prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) des patients, celle-ci intéresse tous ceux dont l’état de santé fragilisé compromet la reprise ou le maintien en activité professionnelle. La PDP concerne ainsi les patients porteurs de cancer dont l’origine est professionnelle ou extra-professionnelle et les patients porteurs d’autres pathologies que les cancers.

En amont de la reprise du travail, suite à un arrêt de travail prolongé, le médecin traitant conseille à son patient de rencontrer son médecin du travail à l’occasion d’une visite de pré-reprise, afin que les mesures nécessaires soient prises pour faciliter le retour du patient/salarié au sein de son entreprise : un aménagement du poste de travail, de l’organisation du travail ou encore des horaires, etc. pourront être proposés en fonction de l’état de santé du patient et des possibilités de l’entreprise. L’intervention du Cap Emploi pourra être demandée afin de participer à cette réflexion et à sa mise en œuvre.

Il est important d’adresser suffisamment tôt (1 à 2 mois avant la fin de l’arrêt de travail) les patients au service de prévention et de santé au travail afin que des propositions puissent être émises et les aménagements effectués.  

Une reprise à temps partiel thérapeutique (ou travail léger dans le cadre d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail) peut être prescrite par le médecin traitant (Maintien dans l’emploi).

Le médecin traitant peut proposer au patient de demander une Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé : elle est indispensable pour bénéficier d’aides pratiques dans le cadre du maintien dans l’emploi.

En cas d’impossibilité d’aménagement ou de reclassement dans l’entreprise, le patient pourra également, s’il le souhaite, être accompagné dans un parcours de réorientation professionnelle (Outils de Maintien dans l’emploi).

En l’absence de médecin du travail (travailleurs indépendants notamment), le médecin traitant peut lui-même solliciter des acteurs ressources pour aider son patient à reprendre son activité professionnelle : notamment le Cap Emploi.

Conduite à tenir pour la surveillance médicale des patients 

Patients à risque de cancer de la vessie, en l’absence de symptôme

Pour les patients exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour la vessie, un dépistage ciblé est recommandé.

Extrait des recommandations de la Société française de médecine du travail, en collaboration avec la Société française du cancer et l’Association française d’urologie - Label InCA-HAS avril 2012

Le patient est en activité professionnelle

C’est le médecin du travail qui s’occupe :

• de la surveillance de l’exposition
• de la surveillance post-exposition, qui concerne des sujets toujours en activité professionnelle mais non exposés au risque (même s’ils ont changé d’établissement) et qui est assurée par le médecin du travail de l'entreprise actuelle selon les mêmes modalités que la surveillance post-professionnelle.

Le patient est inactif (chômeur, retraité...)

La surveillance, dite post-professionnelle, est réalisée par le médecin traitant ou l’urologue, avec l’aide possible de la Consultation de pathologie professionnelle.

Elle est recommandée pour tous les travailleurs à risque très élevé exposés un an et plus, et proposée au cas par cas pour les travailleurs à risque très élevés exposés moins d’un an et les travailleurs à risque élevé exposés un an et plus. Elle comporte :

• une cytologie urinaire ou cytodiagnostic urinaire dont le but est de détecter des cellules tumorales provenant d’une tumeur de vessie ou des voies excrétrices urinaires, desquamant dans les urines.
• Réalisée 20 ans après le début de l’exposition au cancérogène vésical puis tous les 6 mois.

Consultez les catégories de travailleurs à risque très élevé et élevé et les catégories de travailleurs à risque modéré  ou pour lesquels les données sont insuffisantes (pages 3 à 6) dans la synthèse des recommandations de bonne pratique de l'INCa-HAS pour la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour la vessie.

Que faire en cas de symptomatologie urinaire chez un patient à risque ?

Si l’un des symptômes suivants survient, même isolé, adressez le patient à un urologue en mentionnant son activité professionnelle à risque :

• Hématurie microscopique ou macroscopique (qu’elle soit terminale ou totale)
• Troubles mictionnels
• Infection urinaire 

Surveillance après exposition à l’amiante (sans pathologie)

Consultez la fiche Conduite à tenir en cas d'exposition professionnelle à l'amiante