Le principal enjeu thérapeutique devant une dermatite de contact professionnelle est d’éviter que la maladie ne se pérennise. L’identification précoce de l’agent causal peut permettre son éviction et éviter ainsi le passage à la chronicité.

Contacter le médecin du travail est utile (prévention primaire et secondaire).

Interrogatoire

Dans la survenue des allergies professionnelles, les facteurs liés à l’individu (antécédents atopiques familiaux et personnels) ainsi que les facteurs environnementaux (profession, loisirs, bricolage..., vêtements, lessives, produits de toilette, médicaments, cosmétiques…) sont également à considérer. Le diagnostic peut être posé en fonction de l'aspect et de la localisation des lésions.

Pensez à poser les questions suivantes :

Où la dermatite a-t-elle débuté ?
Les localisations principales évoquant une origine professionnelle sont les mains (plus de 90% des cas, surtout le dos des mains, les espaces interdigitaux et les faces antérieures des poignets) et toutes les zones cutanées pouvant être concernées par contact direct ou indirect au cours des actes professionnels / les zones découvertes si manipulation de produits vaporisés ou si travail en extérieur.

Quand la dermatite a-t-elle débuté et comment évolue-t-elle ?
Les poussées sont rythmées de façon nette par les contacts. La dermatite s'améliore pendant les vacances / les périodes d’arrêts du travail et récidive dès la reprise du travail.

Quelle est la profession de votre patient ?
Les professions les plus exposées sont : le nettoyage, le secteur de la construction, les coiffeurs, les professions médicales et paramédicales, les travailleurs des métaux, de la mécanique et de l’électronique, les manipulations de matières plastiques et l’agriculture..

Votre patient porte-t-il des protections? A-t-il des doutes sur les produits qu'il utilise? Y a t-il eu un changement de produit récemment dans son entreprise?

Diagnostic

Le contact de la peau avec des substances utilisées en milieu de travail peut entraîner deux types de dermatites :

• Les dermites irritatives ou caustiques (80%)
• Les dermites de contact allergiques (20%)
  • Les allergies retardées (eczéma de contact) > 90% des cas
  • Les allergies immédiates, rares (urticaire) < 5% des cas

Un type de dermatite n’exclut pas l’autre.

Dermite irritative

C’est une réaction inflammatoire non immunologique de la peau à un agent irritant. Selon l’aspect clinique, qui peut être très varié, on distingue 4 types d’irritation cutanée :

• Les réactions irritatives : superficielles (derme), plutôt monomorphes (rougeur, desquamation, vésicules, pustules…)
• Les brûlures chimiques (profondes) : érythème douloureux, vésicules, nécrose
• La dermite irritative de contact aiguë, souvent liée à des frottements (souvent macules puis papules puis vésicules)
• La dermite irritative de contact chronique, difficile à distinguer de la dermatite allergique.

Distinguer la dermite irritative et l’eczéma de contact allergique

Critères de distinction	Dermite irritative de contact (80%)	Eczéma de contact allergique (<20%)
Mécanisme	Non allergique	Allergique
Fréquence	Collective (plusieurs individus atteints simultanément)	Individuelle
Délai d’apparition	Rapide	Il faut un contact préalable de quelques jours avec la substance (≥ 10 jours) (période de sensibilisation). L’eczéma apparaît 1 à 2 jours après tout nouveau contact.
Symptômes subjectifs	Sensation de brûlure	Prurit quasi-constant (démangeaisons)
Aspects cliniques	Plaques érythémato-squameuses Crevasses ++	Phase aigue : érythème, vésicules ± suintement, oedème Phase chronique : croûtes, desquamation
Limite des lésions	Nette et réduite à la zone de contact ou d’utilisation d’outil	Peut déborder la zone de contact, avec des bords émiettés (le plus souvent, dos des mains, doigts). Possibilité de lésions à distance (face antérieure des poignets, avant-bras).
Bilan allergologique par tests épicutanés	Négatif ou aspect d’effet irritatif	Positif à la substance responsable de l’allergie.
Evolution des lésions	Pas d’évolution vers la chronicité après arrêt de l’exposition	Possible évolution vers la chronicité malgré l’arrêt de l’exposition (1 cas sur 2 pour l’eczéma des mains professionnel)

La dermite de contact irritative fait le lit de la dermatite de contact allergique ;
Les personnes atopiques sont plus à risque de développer une irritation, puis, en l’absence de prévention, une dermatite de contact allergique (déficit du film lipidique cutané, peau sèche, perte en eau).

Dermatite allergique : eczéma de contact ou urticaire ?

Critères de distinction des dermatites allergiques

Type	Eczéma de contact allergique (> 90%)	Urticaire de contact (< 5%)
Définition	Réaction allergique cutanée de type retardée, apparaissant de 24 à 48 heures après le contact avec l’allergène*. Une irritation cutanée (due à un contact avec des produits irritants) peut présenter parfois le même aspect clinique.	Réaction allergique cutanée de type immédiat, apparaissant dans les minutes après le contact avec l’allergène
Agent sensibilisant responsable	Substances de bas poids moléculaire. Par exemple : colorants, conservateurs, additifs du caoutchouc, résines, métaux, agents anti-microbiens…	Allergènes : le plus souvent des protéines d’origine animale ou végétale Par exemple, le latex naturel
Evolution	Possible évolution vers la chronicité	Evolution favorable après éviction

*Pour l’eczéma, lors du 1^er contact, une période de latence sans symptôme est observée (période dite de « sensibilisation »).

Il existe une forme particulière de dermatite professionnelle appelée dermatite de contact aux protéines.

Penser à une association possible avec une rhinite ou un asthme professionnel.

Autres dermatites liées au travail

Attention ! Tout aspect d’eczéma des mains ne veut pas forcément dire allergie ou irritation dues à des substances utilisées en milieu professionnel. Il peut s’agir d’autres dermatites, qui peuvent être aggravées par les conditions de travail ou bien être d’origine professionnelle sans être des dermatites de contact :

• Eczéma atopique ;
• Psoriasis ;
• Dermatites par traumatismes répétés (anciennes dermites traumitératives) beaucoup plus fréquentes que l’eczéma (dermatite des ménagères ou des métiers du bâtiment ;
• Dishydrose ;
• Dermatites par photosensibilisation. On doit distinguer deux types de réaction : photo-allergique et photo-toxique.
• Aggravation d’un eczéma ou d’une urticaire par tout facteur irritant le système nerveux (stress, contrainte, fatigue, surmenage) ;
• Mycoses cutanées TRG 46 / TRA 15, unguéales et péri-unguéales TRG 77 / TRA 15, pyodermites, anomalies de la coloration cutanée et autres dermatites professionnelles non allergiques, rares ;
• Dermatites allergiques consécutives à une infection contractée sur le lieu de travail, rares (brucellose chronique) TRG 24 / TRA 6, hépatites virales B et C TRG 45 / TRA 33.

Dermite irritative

Quand la dermatite est aiguë, la clinique est suffisante (Cf. Dermatites : les symptômes).
Quand la dermatite est chronique, surtout en cas de doute avec une eczématisation, un bilan allergologique est souhaitable.

Eczéma de contact allergique

• La clinique est suffisante (Cf. Dermatites : les symptômes).
• En cas de doute ou de non récidive, des tests cutanés pourront être réalisés par des personnes entraînées pour rechercher une allergie retardée (test épicutané ou patch test) pour identifier les produits responsables de l’eczéma.

Urticaire de contact

• Les tests pour rechercher une allergie immédiate sont obligatoires (tests de contact ouverts ou open tests lus à 20 minutes, prick-tests, dosage des IgE spécifiques (RAST-CAP) lorsque cela est possible…).

Rôle du médecin du travail

• Le rôle du médecin du travail est ici capital pour orienter les batteries de tests et les substances ou les préparations à tester utilisées en milieu professionnel. L’étude du poste de travail est essentielle pour identifier les agents sensibilisants auxquels le travailleur est exposé, ainsi que les conditions d’exposition.
• Face à une allergie professionnelle, le médecin du travail doit être sollicité rapidement pour amorcer les réflexions autour du maintien dans l'emploi. 
• Il est également possible d’adresser le patient à la consultation de pathologie professionnelle la plus proche en l'absence de médecin du travail ou devant des formes atypiques.

Il est important de mettre en place la prévention et le traitement rapidement, avant le développement de formes plus chroniques et/ou graves.

Traitement médical symptomatique

C’est au médecin traitant ou dermatologue ou allergologue de l’instaurer mais il n’a qu’une action incomplète et passagère en l’absence de mesures de protection efficaces.

Mesures en entreprise

Contrairement aux dermatites allergiques, la dermite irritative de contact peut être prévenue par une éducation sanitaire du patient pour éviter les contacts avec l'agent irritant et les lésions mécaniques de la peau (abrasion, microtraumatismes, coupures...).

Particularités de la dermatite allergique :

• Changement de produit dans l’entreprise (si possible), éviction de l’allergène indispensable ;
• Mesures de protection individuelle, port de gants, crèmes barrières ;
• Si l’éviction de l’allergène est impossible, un changement de poste sera envisagé.

Dans certains cas, une information sur les risques d’allergie croisée est nécessaire, qu’il s’agisse d’allergènes professionnels ou de la vie courante.

En cas d’arrêt de travail lié à une dermatite de contact professionnelle, il est utile d’envoyer votre patient en visite de pré-reprise auprès du médecin du travail pour envisager un aménagement ou un changement de poste de travail voire un reclassement si nécessaire (allergie).

La cause de la dermatite de contact professionnelle peut être retrouvée en dehors du travail et être responsable d'une persistance des lésions.

Déclaration en maladie professionnelle

Maladies inscrites dans un tableau

Pour la rédaction du certificat médical initial, si possible, reprendre la désignation de la maladie dans le tableau. En cas de doute, vous pouvez prendre l’avis du médecin du travail (cf. annuaire) ou de la consultation de pathologie professionnelle.

En pratique, pour en savoir plus, cliquer sur Comment déclarer ?

Les dermatites irritatives

Elles font l’objet de tableaux spécifiques, pour les patients des deux régimes, général et agricole (Cf. Les dermatites et les principaux métiers).

Les dermatites allergiques

- Pour les patients du régime général :

• Les lésions eczématiformes de mécanisme allergique sont réparées dans le cadre du tableau 65, dont la liste des principaux travaux a la particularité d’être une liste limitative de substances chimiques ou végétales allergisantes.
  D’autres produits font l’objet de tableaux spécifiques (Cf. Les dermatites et les principaux métiers).
• Seule l’urticaire au latex figure dans un tableau de maladie professionnelle, le tableau 95 (Cf. Les dermatites et les principaux métiers).

NB : L’urticaire étant une manifestation aigue, pour un patient affilié au régime général, penser à la déclarer en accident du travail en respectant les conditions réglementaires (fait horaire et présence de témoins).

- Pour les patients du régime agricole :

• Le tableau 44 du régime agricole, à la différence du régime général, répare les lésions eczématiformes de mécanisme allergique et les urticaires de contact pour la manipulation ou l’emploi habituels, dans l’activité professionnelle, de tous produits.

Dermatites professionnelles non inscrites dans un tableau de maladie professionnelle

Compte tenu du faible taux d’IPP attribuée aux dermatites professionnelles (généralement guérison ou légères séquelles), il n'existe pas de possibilité de les faire reconnaître en CRRMP. Il peut être utile de les signaler en maladie à caractère professionnel.

Dans le régime général, il est possible de déclarer l’urticaire en accident du travail, lorsque l'on connaît l'agent déclenchant.

Dermite irritative

Les dermatites irritatives sont les plus fréquentes de toutes les dermatites professionnelles. Elles concernent plus particulièrement le personnel chargé du nettoyage et de l’entretien (utilisation de solvants) et les professions du bâtiment (ciments).

Dermite irritative : Principales professions, agents et tableaux de maladie professionnelle

Professions à risque	Agents en cause	Système de reconnaissance
Agriculture (paysagistes, mécaniciens…)	Solvants organiques liquides (essence, white spirit trichloréthylène…) +++	TRG 84 TRA 48
	Solvants chlorés	TRG 12 TRA 21
Bâtiment et travaux publics (plombier, couvreur, carreleur, peintre, maçon métallier…)	Ciments	TRG 8 TRA 14
	Huiles et graisses minérales ou de synthèse	TRG 36 TRA 25
	Solvants organiques liquides (essence, white spirit trichloréthylène…) +++	TRG 84 TRA 48
	Acide fluorhydrique (démoussage façade, nettoyage aluminium anodisé…)	TRG 32
Bois, transformation du bois	Poussières de bois	TRA 36
	Produits de traitement du bois	TRG 14 TRA 13
Chimie, pharmacie, cosmétique, industrie plastique	Ingrédients de cosmétiques : savon, crème barrière, émollients (conservateurs, parfums)	TRG 84 TRA 48
	dont formol et libérateurs	TRG 43 TRA 28
	Fabrication de trichloréthylène	TRG 3
Coiffeurs	Teintures des cheveux : paraphénylènediamine, paratoluènediamine	TRG 15 bis
Métallurgie	Solvants organiques liquides (essence, white spirit trichloréthylène …) +++	TRG 84 / TRA 48
	Acide fluorhydrique (nettoyage aluminium anodisé…)	TRG 32
	Solvants chlorés	TRG 12 TRA 21
Nettoyage : agents d’entretien, techniciens de surface	Produits chimiques de nettoyage (utilisation de solvants et de détergents)	TRG 84 TRA 48
Personnels de santé et d’entretien en milieu hospitalier	Formaldéhyde (ulcérations cutanées)	TRG 43 TRA 28
Pétrochimie	Solvants organiques liquides (essence, white spirit trichloréthylène…) +++	TRG 84
	Acide fluorhydrique (démoussage de façade, nettoyage aluminium anodisé…)	TRG 32
	Solvants chlorés	TRG 12
Divers	Autres irritants pouvant être incriminés et faisant l’objet d’un tableau

Ce tableau est indicatif et non exhaustif. Pour chercher un agent allergisant n’y figurant pas, vous pouvez utiliser le moteur de recherche de l’INRS

 www.inrs.com

Eczéma de contact allergique

Les allergènes responsables des eczémas de contact allergiques sont le plus souvent des substances chimiques : métaux, biocides et désinfectants, produits de coloration des cheveux. Les principales professions à risque élevé d’eczéma allergique sont bien identifiées : les coiffeurs, le personnel de santé et les professions du bâtiment.

Note pour la lecture du tableau ci-dessous :

Pour les métiers dépendants du régime agricole, il existe un tableau de référence TRA 44 qui prend en compte la manipulation ou l'emploi de tous produits. Les autres tableaux du régime agricole ne sont cités ci-dessous qu’à titre indicatif.

Pour les métiers dépendants du régime général, il existe plusieurs tableaux spécifiques selon les produits employés (chimiques, végétaux, autre...).

Eczéma de contact allergique : principales professions, agents et tableaux de maladies professionnelles

TRG : Tableau de maladie professionnelle du Régime Général
TRA : Tableau de maladie professionnelle du Régime Agricole

Principales professions à risque	Agents en cause	Système de reconnaissance
Métiers du Régime Agricole	Tous produits	TRA 44
Pour une majorité de professions	Caoutchouc des gants, des bottes, tuyaux, pneus…	TRG 65, 15bis, 95
Agriculteurs, éleveurs, vétérinaires	Conservateurs, désinfectants et antiseptiques (dont formol et libérateurs)	TRG 43 / TRA 28
	Pesticides	TRG 74
	Médicaments et produits vétérinaires	TRG 31, 38, 41, 50, TRA 26
	Végétaux : plantes maraîchères et mauvaises herbes à lactones sesquiterpéniques, Frullania (mousse de chêne), lichens (lactones sesquiterpéniques), résines et essence de bois	TRG 65
Alimentation (cuisinier, boulanger, confiseur…)	Aliments (farines de céréales, légumes, ail, épices)	TRG 65
	Antiseptiques pour le lavage des mains, désinfectants de surface	TRG 43 TRA 28
	Enzymes (levure de boulanger)	TRG 63
Bâtiment et travaux publics (plombier, couvreur, carreleur, peintre métallier, maçon, coffreur, applicateur de surface……)	Ciments (chrome hexavalent)	TRG 8  TRA 14
	Goudrons de houille, huiles et brais de houille, suies de combustion du charbon	TRG 16 TRA 35
	Huiles et graisses minérales ou de synthèse	TRG 36 TRA 25
	Isocyanates organiques	TRG 62 TRA 43
	Peintures, vernis, colles : résines époxydiques, acrylates, résines et mousses polyuréthanes	TRG 51
	Solvants organiques liquides (essence, white spirit, trichloréthylène …) +++	TRG 84 TRA 48
	Huiles de coupe (usinage en métallerie)	TRG 65
Bois, transformation du bois	Poussières de bois	TRG 47  TRA 36
	Composants des vernis, des colles et des résines	TRG 84 TRG 65
	Résines acryliques	TRG 82
	Résines époxydiques entrant dans la composition des stratifiés, de colles, de vernis et de peintures	TRG 51
Chimie, pharmacie, cosmétique, industrie plastique	Fabrication du caoutchouc (furfural)	TRG 74
	Ingrédients de cosmétiques :
	a) savon, crème barrière, émollients (conservateurs, parfums),	TRG 84 TRA 48
	b) formol et libérateurs	TRG 43 TRA 28
	Enzymes	TRG 63
	Médicaments (streptomycine, néomycine, chlorpromazine, bétalactamines et céphalosporines, phénylhydrazine)	TRG 31, 38, 41, 50, TRA 26
Coiffeurs	Permanentes (agents fixateurs : thioglycolates)	TRG 65
	Persulfates (décolorants) (plus rares)	TRG 65
	Teintures des cheveux : paraphénylènediamine, paratoluènediamine	TRG 15 bis voire TRG 65
	Nickel des ciseaux et objets métalliques	TRG 37
Dentistes et prothésistes dentaires	Acrylates et méthacrylates des résines dentaires et adhésifs	TRG 65 TRG 82
	Anesthésiques et médicaments	TRG 65
	Antiseptiques et désinfectants (dont formol et libérateurs)	TRG 65 TRG 43
Fleuristes et jardiniers	Pesticides	TRG 74
	Plantes et fleurs : tulipe, Alstroemeria, primevère, plantes à lactones sesquiterpéniques (chrysanthème…)	TRG 65
Manucures, prothésistes ongulaires	Résines et colles pour prothèses d’ongle (acrylates et méthacrylates)	TRG 65 TRG 82
Métallurgie (galvanoplaste, soudeur…), sidérurgie, mécaniciens	Antimoine	TRG 73
	Colles : acrylates	TRG 65
	Furfural	TRG 74
	Huiles et brais de houille
	Huiles de coupe et graisses (biocides, chromates, émulsifiants)	TRG 65 TRG 36 TRA 25 TRG 10 TRA 34
	Métaux :chrome, nickel, cobalt	TRG 10 TRA 34 TRG 37 TRG 70
	Résines époxydiques (utilisation de colles, de vernis et de peintures en contenant)	TRG 51
	Solvants organiques liquides (essence, white spirit trichloréthylène…) +++	TRG 84 TRA 48
Nettoyage : agents d’entretien, techniciens de surface	Produits de nettoyage	TRG 65
Personnels de santé	Antiseptiques et désinfectants (dont formol et libérateurs)	TRG 65 TRG 43 TRA 28
	Médicaments : antibiotiques, antalgiques, analgésiques	TRG 31, 38, 41, 50, (TRA 26)
Divers	Autres allergènes pouvant être incriminés et faisant l’objet d’un tableau

Ce tableau est indicatif et non exhaustif. Pour chercher un agent allergisant n’y figurant pas, vous pouvez utiliser le moteur de recherche de l’INRS

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Urticaire de contact

En milieu professionnel, ce sont les personnels de l’alimentation, les vétérinaires et agriculteurs qui sont particulièrement exposés au risque de développer une urticaire. Les agents sensibilisants principaux sont les protéines d’origine végétale et animale.

Urticaire de contact allergique : principales professions, allergènes responsables et tableaux de maladies professionnelles

TRG : Tableau de maladie professionnelle du Régime Général
TRA : Tableau de maladie professionnelle du Régime Agricole

 

Professions	Allergènes	Tableaux
Personnels de santé Vétérinaires et assistants	Latex des gants en caoutchouc naturel Médicaments	TRG 95 TRA 44
Métiers de l’alimentation	Protéines animales : poissons et crustacés, viande Protéines végétales : légumes (chou-fleur…), farine Additifs divers…	TRA 44
Fabrication, manipulation de cosmétiques	Agents conservateurs, baume du Pérou, parfums	TRA 44
Agriculteurs, éleveurs, vétérinaires	Viande, liquide amniotique au cours de l’agnelage, du vêlage…	TRA 44

Les symptômes

La rhinite et/ou l'asthme professionnel surviennent avec une période de latence dans les conditions habituelles d'exercice du travail. La rhinite est souvent négligée par les patients.

Les principaux symptômes sont :

Pour la rhinite

• Prurit nasal, rhinorrhée (antérieure ou postérieure), éternuements, obstruction nasale ;
• ± associés à une conjonctivite, une hyposmie ou anosmie.

Pour l’asthme

• des symptômes respiratoires de brève durée : gêne, poids sur la poitrine, toux, sifflements etc ...
• une exacerbation des symptômes durant au moins 2 jours sans retour à la normale, nécessitant un recours inopiné aux soins.

Les symptômes sont rythmés ou aggravés par les périodes de travail, du moins au début de l’évolution.

À noter :

• la rhinite peut évoluer indépendamment de l’asthme ;
• une fois installé, l’asthme peut évoluer pour son propre compte, même après éviction des facteurs de risque professionnels.

Les principaux métiers

Les rhinites et asthmes professionnels sont induits par :

• des substances d'origine animale ou végétale (souvent mécanisme IgE-dépendant),
• ou par des produits chimiques ou des métaux (mécanismes mal connus).

Devant des symptômes respiratoires nouvellement apparus ou aggravés, rechercher une exposition professionnelle en interrogeant le patient sur les métiers exercés :

Principaux métiers pouvant être concernés	% rhinite allergique professionnelle (RAP)	% asthme professionnel (AP)	Principaux risques	Tableaux
Métiers dépendant du régime agricole			Tous les agents végétaux et animaux	TRA 45
Boulangers, pâtissiers	72 % des RAP	20% des AP	Farine de blé, de seigle	TRG 66
			Enzymes	TRG 63
		10% des AP	Latex des gants (via le talc)	TRG 95
			Aldéhydes : glutaraldéhyde formaldéhyde (formol)	TRG 66 TRG 43
Métiers de la santé			Ammoniums quaternaires	TRG 66
Coiffeurs		8% des AP	Produits de décoloration capillaire : persulfates alcalins ++ ; Teintures capillaires ; Produits de permanente ; Henné.	TRG 66
Personnels de nettoyage		4-5% des AP	Etiologies multiples : acariens, ammoniums quaternaires des détergents (le spray facilite leur pénétration respiratoire)	TRG 66
			Latex des gants	TRG 95
Travailleurs du bois		5% des AP	Nombreuses espèces de bois sensibilisantes	TRG 47-A
			Vernis contenant des isocyanates*	TRG 62
			Formaldéhyde	TRG 43
Peintres Particulièrement, peintres au pistolet sur métaux (BTP, métallurgie), applicateurs de revêtements de surfaces en résine synthétique		8% des AP	Résines, peintures, colles, vernis polyuréthanes contenant des isocyanates*	TRG 62
Autres**			Travail en présence de toute protéine en aérosol	TRG 66
			Multiplicité des agents étiologiques (près de 400 au total)**	Autres tableaux non mentionnés ci-dessus

TRG : Tableau de maladie professionnelle du Régime Général
TRA : Tableau de maladie professionnelle du Régime Agricole
* L’asthme aux isocyanates est un cas d’éviction au poste de travail
** L’enquête professionnelle approfondie relève du médecin du travail. Cependant, le site de l’INRS permet un accès facile aux tableaux de maladie professionnelle par pathologie, par agent en cause ou travaux effectués :
http://www.inrs-mp.fr/mp/cgi-bin/mppage.pl