Documentation

Déclaration de maladie professionnelle

Le formulaire de déclaration de maladie professionnelle est à remplir par le patient, et à envoyer à la CPAM, accompagné du certificat médical initial complété par le médecin traitant.

Certificat médical initial (à remplir par le médecin) 
Lorsqu’un patient est atteint d'une maladie potentiellement professionnelle, le certificat médical initial constitue un des documents de référence de toute la procédure.

Certificat médical final (à remplir par le médecin) 
Rempli à l'issue de la période de soins et, éventuellement, de l'arrêt de travail, ce certificat doit indiquer les conséquences de la maladie professionnelle (guérison ou consolidation).

Certificat médical de prolongation (à remplir par le médecin) 
En cas de prolongation des soins et, éventuellement, de l'arrêt de travail, ce certificat médical est établi par le médecin

Certificat médical de rechute (à remplir par le médecin) 
En cas de rechute après la guérison ou la consolidation, ce certificat médical est établi par le médecin

Ces certificats sont identiques pour un accident du travail ou une maladie professionnelle

Formulaire de signalement de maladie à caractère professionnel

Dans le cas où le patient refuse de faire une déclaration de maladie professionnelle ou encore si la maladie n’est pas inscrite dans un tableau et que l’IPP est pressentie inférieure à 25 %, le médecin pourra adresser à l'Inspection Médicale Régionale du Travail ce formulaire à des fins épidémiologiques ou pour faire évoluer les tableaux de maladies professionnelles.

Protocole pour soins après consolidation - Accidents du travail et maladies professionnelles

Formulaire pour soins post-consolidation accidents du travail et maladies professionnellesRempli par le médecin traitant et co-signé par le médecin conseil, ce protocole précise les soins « d’entretien » (à visée antalgique par exemple) post-consolidation directement imputables à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle, s’il y en a, ainsi que la durée de traitement retenue.

Demande d’avis au médecin du travail

En cas de reprise d’activité professionnelle d’une victime atteinte d’une incapacité permanente partielle

Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude

Ce formulaire, délivré par le médecin du travail, permet à l'assuré de demander une indemnité temporaire s'il est déclaré inapte suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Demande d'allocation pour les travailleurs de l'amiante

S'il a été établi que vous avez été exposé à l'amiante lors de votre activité professionnelle, vous pouvez prétendre, sous certaines conditions, au bénéfice de l'allocation de cessation anticipée des travailleurs de l'amiante (ATA)

Demandes d'allocation pour les travailleurs de l'amiante :

  • salariés et anciens salariés des établissements de fabrication ou de traitement de l'amiante  S6112.pdf
  • salariés et anciens salariés de la construction et réparation navales  S6114.pdf
  • salariés et anciens salariés atteints d'une maladie professionnelle  S6115.pdf
  • ouvriers dockers professionnels et personnels portuaires assurant la manutention  S6113.pdf

Demande d'admission à l'assurance volontaire individuelle accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP)

Ce formulaire permet au chef d’entreprise artisanale, commerciale ou libérale ou à tout conjoint collaborateur, de souscrire une assurance volontaire et individuelle contre le risque accidents du travail et maladies professionnelles moyennant le paiement d’une cotisation auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Demande d'admission à l'assurance volontaire individuelle

Demande d'admission à l'assurance volontaire individuelle accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP) auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)